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“魏則西事件”的倫理審視
 
( 來源:辦公室 作者:管理員 發布時間: 2016-05-20 )

  4月12日,患有滑膜肉瘤的西安電子科技大學學生魏則西去世。隨後曝出百度-武警二院-莆田系相互勾結形成的騙取病人錢財的肮髒利益鏈,引發了社會民衆的關切甚至憤怒。魏則西之死讓以前“隱藏”于冰山之下的醫學亂象浮出水面。那麽,導致醫學亂象産生的深層次原因是什麽?醫學職業究竟有著怎樣的特性?著名生命倫理學家邱仁宗教授針對“魏則西事件”暴露出的問題,從社會倫理視角進行了深入的反思和剖析。——編 者

  事件回顧

  2014年4月西安電子科技大學學生魏則西檢查出滑膜肉瘤,這是一種罕見的惡性軟組織腫瘤,5年生存率爲20%~50%。在百度上搜到治療這種病排名第一的武警北京總隊第二醫院後,他即住進該院接受了被醫生說成是“有效率達到百分之八九十”的DC-CIK(樹突狀細胞-細胞因子誘導殺傷細胞)腫瘤免疫治療。2016年4月12日,魏則西去世。武警二院因此被推到了輿論的風口浪尖, 並于5月4日全面停診,腫瘤生物免疫治療也由此成爲公衆和業界熱議的話題。

  魏則西之死暴露出很多深層次的問題。人們不禁要問:爲什麽百度能夠對全國醫院進行競價排名,撈取巨額費用?爲什麽一家公立醫院而且是一家武警部隊醫院能夠長期向患者提供尚處于臨床研究的療法,從中謀取大量錢財?爲什麽公立醫院或部隊醫院會把自己的科室轉包給缺乏醫學專業資質的人員?爲什麽莆田系能夠與百度及全國多家公立醫院結成肮髒的利益鏈?……尋根思源,這種種亂象之所以會産生且愈演愈烈,就是我們對醫學這一職業的一些關鍵性問題的認知存在誤區。

  迄今爲止,世界上沒有一個能使患者和醫者都受益的市場

  醫療市場失靈是內置的,這種失靈是在醫療市場結構內部,不是靠人爲努力可以加以克服和糾正的。醫療市場的種種亂象並不是因市場扭曲才出現的,其根源在于醫療市場本身的失靈。雖然亞當·斯密本人希望通過市場能夠把人性的兩個方面——自我利益與同情的美德結合起來,然而醫學的利他主義目的(有益于患者)與醫者之關注自我利益(逐利、賺錢)這二者始終不能通過市場結合起來。迄今爲止,世界上沒有一個能使患者和醫者都受益的市場。

  爲什麽醫療市場永遠是失靈的?美國諾貝爾獎獲得者、經濟學家Kenneth Arrow對此在理論上進行了說明。他認爲,其一是醫療需求和治療的不確定性。許多醫療需要是偶爾發生或不規則發生的,往往是不可預測的,患者不知道對所患疾病或可能發生的病情有哪些可供選擇的辦法,也沒有機會在對價格和質量作比較後再進行購買。最重要的是,患者從醫療中得到的實際受益也是不確定的。這種不確定性是醫療市場普遍存在的特點,使得以消費者爲導向的追求效率難以實現。

  其二是醫療信息的不對稱性。對于許多醫療服務,患者必須依賴專業判斷來評估自己的需要,以及滿足需要的適當方式。醫療市場的商品和服務通常被稱爲“信任商品”,即消費者必須信任和服從醫生的專業判斷,這種服從往往是基于相信醫生擁有卓越知識和仁心誠信所産生的信任。隨著高新科技進入醫學,新的治療方法層出不窮地湧現,將新的不確定性引入醫療市場。因此,不確定性和信息不對稱是醫療市場永恒存在的事實,並且是醫療市場失靈的一個內置來源。

  百度-莆田-武警二院肮髒利益鏈之所以能形成,並大行其道,就是利用了醫療市場內置的失靈。患者突然生病,這種不確定性一下子將他置于脆弱和依賴的地位。由于信息的不對稱,他必須求助于人。從社會學視角看,患者與醫者之間還存在地位的不對等,醫者處于有權地位,患者處于無權地位,幾乎沒有討價還價的余地,只能聽命于醫者。這就給了那些逐利者(不管是醫生,還是醫療集團)一個絕佳的機會來盤剝患者,使莆田式的欺詐-營銷策略可以得逞。

  因此,試圖用市場解決我國的“看病難”“看病貴”問題,是一種“市場謬誤”或“市場原教旨主義”,即錯誤地相信自由市場政策總能産生最佳結果,能解決所有的經濟和社會問題。殊不知,這樣做的結果必然是南轅北轍,看病也許將會越來越難、越來越貴。舉個例子來說,市場必須營銷,營銷必須做廣告,巨額廣告費最終還是要落在消費者肩上。不算在其他地方的廣告費和其他方面的營銷費,莆田系僅在百度每年就要付120億元廣告費,這筆巨額費用最終要由患者負擔。

  醫院是治病救人的專業機構,不是以追求利潤和增值資本爲目的的企業

  與一般職業不同的是:醫學是救人生命的專業,有自己的標准和倫理准則;醫生不能將自我利益放在第一位,而必須將患者的最佳利益置于首位;醫患之間是信托關系,而不是銷售商與消費者之間的關系;醫院是治病救人的專業機構,不是以追求利潤和增值資本爲目的的企業。

  醫學專業的本性是利人、服務社會的道德專業,不能商品化、商業化、資本化和市場化。這是由醫學這門專業的特殊性質所決定的:其一,社會給予醫學專業壟斷權,不允許專業以外的人從事診療活動,作爲回報,醫學專業要完成社會所委托的常規和急需任務。這是醫生社會責任的來源。其二,患者前來就診,把自己的健康、生命和隱私都交托給醫生,醫生就要將患者安危、利益放在首位。這是醫生專業責任的來源。

  作爲醫療系統主體的醫院(公立醫院),有其自己的身份和使命。醫院是將醫學知識轉化爲救治力量的專業機構,是服務于社會健康需要的社會機構,它應該比企業有更崇高的目的。當爲患者和社會服務的義務被爲自身謀取利益的行爲所壓倒時,就發生了“利益沖突”,這種沖突損害醫患關系、破壞患者對醫者的信任。不管是醫療衛生領域,還是行政領域,若是缺乏防止和避免利益沖突的措施,就會使得貪腐現象容易滋生、蔓延,像轉移的癌症一樣侵蝕整個社會和國家。

  醫療行爲是在信任的醫患關系中完成的。患者由于其脆弱性,必須信任醫生,醫生也必須以自己的行動獲得患者的信任,這樣才能維持正常的醫患關系,醫療工作才能順利開展。因此,醫患關系不是商業之間的契約關系,而是一種信托關系。醫患信息的不對稱産生醫生的特殊義務:運用自己的知識和能力來幫助患者、關懷患者,將患者的最佳利益置于首位。醫患地位的不對等也給一些醫生提供了可以利用患者脆弱性來爲自己謀利的誘惑。所以,我國古代醫生強調:“爲醫之道,必先正己,然後正物”。

  而引入市場機制、引入資本、視醫院爲企業,必然會損害醫學的核心價值,使醫患關系永遠處于動蕩不安之中,最終也必將引起社會的不穩定。資本運動的目的是增值,我國醫學人文學者杜治政指出,“資本給醫學人性致命一擊”,“在資本全面入侵醫學的情況下,醫學在異化,醫生的角色也在發生轉換”。資本以營利增值爲目的,公立醫院以治病救人爲目的,二者的價值不相容並必然發生沖突。其沖突的最可能結果是改變公立醫院的公益性,損害患者利益。因此,將資本引入醫療衛生,究竟是請來了一位財神爺,還是引狼入室,值得決策者深思。

  未經證明療法的臨床不當應用會嚴重損害患者利益,對違規者須嚴厲追責

  未經證明的療法在臨床上的不當應用嚴重損害患者利益,必須加以明文禁止,對違規者須嚴厲追責。

  事實上,從藥物開發到臨床應用,醫學界已經探索出一條既有效又合乎倫理的道路。一種新研發的藥物或生物制品必須經過臨床前研究(包括實驗室研究和動物實驗)和臨床試驗證明安全、有效後,才能獲得藥品管理部門批准上市,之後才能在臨床上應用。對研究方案進行獨立的倫理審查,確保患者/受試者有效知情同意,是保護患者/受試者的兩根支柱。但是,莆田系醫院、武警二院,以及其他一些公立醫院,受逐利動機驅使,連騙帶哄地將未經證明的“幹細胞治療”、DC-CIK療法直接應用于患者身上,使患者在身體、精神和經濟上遭受嚴重損失。

  只有在特殊條件下,未經證明的療法才可以作爲試驗性治療(又稱“創新療法”,使用的是新研發的、未經臨床試驗或正在試驗之中的藥物)用于患者身上。譬如,面對疫情凶險、傳播迅速的傳染病挑戰時,我們可以使用手頭已有的一些已經通過動物實驗但尚未進行臨床試驗或正在進行臨床試驗的藥物或疫苗來救急。在臨床上也會遇到類似的情況,當面對無法治療的病症時,醫生可根據臨床經驗和文獻搜索,對患者試用一些尚未證明安全有效的“新”療法。

  但試驗性治療必須滿足以下條件:一、治療前應制訂治療方案,包括說明其有成功機會的科學根據和辯護理由,以及臨床前研究獲得的有關藥物安全和有效的初步證據;二、治療方案應經倫理審查委員會審查批准;三、必須堅持有效的知情同意,明確告知患者或家屬藥物可能帶來的風險和受益,尊重患者的選擇自由;四、只能在個別患者身上試驗,不可大面積使用。如果這種試驗性結果良好,應立即轉入臨床試驗。

  對將未經證明的療法任意直接用于患者的醫務人員和他們所在的醫療機構,我國衛生行政部門應該嚴格追究其責任,並進行懲處。不能讓某些熱衷于逐利的醫者和醫療部門覺得違法違規不會付出任何成本,而花樣翻新,制造出種種醫療亂象。

  此外,需要指出的是,百度-莆田-武警二院肮髒利益鏈之所以能乘虛而入,也提示政府部門亟待建立一個以初級醫療爲中心的可及的、優質的、公平的醫療照護系統。初級醫療的核心功能是:預防、病例檢出和管理、看管、轉診、協調醫療等等。建立這樣一種醫療照護系統是實現全民健康覆蓋所必須做的。如果有了這樣一種系統,那麽魏則西那樣的患者就不會去找百度,因爲學校的校醫室就是一個初級醫療中心,而初級醫療的全科醫生就會照護他。而要建立這樣的醫療配送系統,必須首先破除逐利機制


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