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電子處方推廣需闖“六關”
 
( 來源:辦公室 作者:管理員 發布時間: 2016-06-02 )

    自從烏鎮有了互聯網醫院,電子處方再次受到關注。處方是醫療文書的一部分,電子處方象征著互聯網已經真正參與到國家醫療行爲中。
    《處方管理辦法》第二條對于處方的定義是:處方是由經過注冊的職業醫師在診療過程當中,由取得藥學資格的專業人員審核、調配,並且能夠作爲患者憑證的醫療文書。現在互聯網醫療的一些行爲,很多情況下是在打醫療相關法律法規的“擦邊球”。尤其是對于咨詢和診療行爲之間,還存在一些爭論。
    很多人一聽電子處方就說:“我們醫院不就是在開電子處方嗎?”他們認爲,只要通過信息系統這種形式來傳遞處方,就是電子處方。其實,現在醫療機構中的處方,只能叫作數字化處方,而不是真正意義的電子處方。
    我國目前並沒有對電子處方進行定義。參照《電子病曆基本規範(試行)》,電子處方可以這樣定義:由醫師在診療活動中使用信息系統爲患者開具,能實現存儲、管理、傳輸和重現,由藥師進行審核、調配、核對,可作爲患者用藥憑證的數字化醫療文書。電子處方可通過網絡、移動通信、數據存儲設備等方式,在醫療機構、患者、藥品零售機構和保險機構等之間進行存儲、傳輸、管理和重現。
    “存儲、管理、運輸、重現”是電子處方和傳統紙質處方最重要的區別。

    電子處方的管理,目前沒有專門的法律法規,相關性最強的是《處方管理辦法》。但根據《處方管理辦法》及其他法律法規,有幾個問題需要突破。
    挑戰 1 處方外購
    《處方管理辦法》第42條規定,除麻醉藥品、精神藥品、兒科處方之外,醫療機構不得限制門診人員,持處方到企業購藥。由此可以看出,從始至終國家法律都沒有限制處方的外流或者處方的外購,當然醫療機構也不得限制就診人員持處方到外面購藥。雖然有制度,但因爲“以藥補醫”的機制,醫療機構並沒有執行。要拿到一張處方,去外面買藥,其實並不是那麽容易。
    前段時間,烏鎮互聯網醫院開出的我國首張互聯網處方,最下面寫著一行小字:注意:處方限于本院配送,自行下載配藥,不具有處方效力。也就是說,雖然這張處方通過網絡形式給患者,但必須由醫院安排配送,才具有處方效力,去外面的藥店開藥是不行的。所以它並不是真正意義的電子處方。
    對于互聯網醫療企業或者藥品零售機構來說,刺激醫院把處方權放開,才是促進行業發展的原動力。如果有一天,患者在醫院就診之後,能夠拿著醫院開的處方,到零售藥店或網上購買藥品,電子處方和醫藥電商的春天才會來到。
    挑戰 2 簽字留樣
    根據《處方管理辦法》第6條,處方醫師的簽名、簽章應當與醫院內部的留樣一致,不得改動,否則應該重新進行留樣。《處方管理辦法》第28條也規定,醫生如果利用計算機傳遞普通處方的時候,應該同時打印出紙制處方,打印的紙制處方必須要進行簽名和簽章之後才有效。藥師在打印處方的時候,必須要簽章,才可以發放藥品。
    電子處方對應電子簽名,那麽電子簽名的應用範圍應該從醫療機構進一步擴展到藥品配送和零售企業。另外,根據《處方管理辦法》第38條規定,藥師在完成處方調劑後,應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。因此,電子處方上不僅要有醫療機構醫師的電子簽名,也需要藥品零售機構藥師的電子簽名,對電子簽名的便捷性和適配性提出了更高要求。一個真正意義的電子處方從産生、傳出、調配到發放,應當有兩到三次簽名,分別是醫生開具處方的簽名,這個簽名不僅要有醫生的數字信息,還要有醫療機構的數字信息;然後在藥品零售企業,執業藥師進行處方調配的時候,也要進行簽名;同樣,藥品發放給患者的時候,我們推薦患者也要進行一個簽名。這樣才能形成一個真正意義的閉環,完整保留一個全流程處方。
    挑戰 3 藥品目錄
    《處方管理辦法》第16條規定,醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批准並公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種,注射劑型和口服劑型各不得超過2種。
    電子處方是否也要用通用名,是否受醫療機構處方集的約束呢?在醫療機構開藥,可選擇的藥品只有兩種,但是如果患者拿著電子處方去藥店買藥,藥品的種類很多,而且不同廠商的價格也不一樣。這樣,患者的選擇空間很大,對醫保造成了比較大的挑戰。
    在這種情況下,醫保對于藥品目錄的限制,將會在某種程度上形同虛設,“一品雙規”限制將會被打破。而且,在我們醫療保險的報銷比例逐漸提高的情況下,患者爲了得到最大的實惠,肯定會選擇價格高、效果好的藥品。
    挑戰 4 處方退改
    處方的退改是指藥師進行處方審核時,如果出現藥品不適宜的情況,可以建議醫生重新開具處方。如果是用電子處方,就要求我們在處方的傳輸上有一個非常便捷的通道,否則就變成了累贅。
    電子處方如何在醫療機構和藥品零售機構之間形成一個便捷的通道?就處方的傳遞來說,無非兩種形式,一種是把數字化的處方信息,通過某種實體去進行傳遞;還有一種就是通過醫療機構直接把處方信息傳遞到藥品零售機構。當然後者是比較方便的方式,要通過網絡去傳輸。
    挑戰 5 數據安全
    因爲處方上帶有個人的病情、診斷及用藥信息,所以網絡傳輸最大的風險就是數據安全和泄露問題。電子處方作爲數字化信息形式,必然會存在數據安全問題。數據安全既要求信息不能被隨意讀取複制,還要求信息不能被隨意修改刪除。
    根據《處方管理辦法》第6條,處方的內容中包括患者的一般情況、診斷等信息。該信息屬于患者隱私。在紙質處方的遞送中,由于處方是由患者持有,因此個人隱私由個人保護。但對于電子處方來說,處方信息通過數字化的形式進行傳輸,尤其是通過網絡進行傳輸、存儲,有可能存在隱私泄露和數據安全的風險。
而且,處方有其單向流通性和不可複制性。一張處方,從醫療機構到藥品零售機構,必須是不能被複制的,否則就會出現重複開藥的情況。根據《處方管理辦法》和《處方藥與非處方藥流通管理暫行規定》,處方是從醫療機構至藥房或藥店單向流通的,並且在完成藥品調劑後,醫生應在處方上簽字蓋章並將處方留存。紙質處方有醫生的簽字蓋章,不可複制,但電子處方作爲數字化的表現形式,更容易被複制。
    一些機構把處方進行截圖,用圖片的形式進行處方傳遞,這存在很大的風險。現在用PS技術對一張圖片進行處理是件很容易的事,而且被修改的信息,很難通過圖片去識別,電子處方一旦被更改,就會帶來很大的醫療風險。因此需要在數據的安全性上采取更爲嚴格的管控方法。
    挑戰 6 醫保報銷
    在傳統的醫療體系中,如果醫療機構開具不合理處方或者超量開藥,醫保部門就會拒付。但如果實施電子處方,這個問題就會受到掣肘。因爲你拿電子處方去開藥,錢交給了藥店,根本沒有用醫保資金,所以醫保部門就無法拒付。在這種情況下,醫保部門對醫療機構的限制性會大大減弱,但是醫療機構的方便性會大大放開。
    從總體上看,較爲可行的電子處方實施途徑爲,在統一的信息平台上,或者使用統一的系統,使得醫療機構與藥品零售機構對接,從而實現醫療機構在線電子簽名的電子處方網絡傳輸,患者在線選擇藥品零售機構進行藥品選購繳費,藥師在線審核電子處方並電子簽名,最終完成藥品的調劑配送以及醫保的在線實時結算。(本報記者薛 原整理)

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    電子處方有四種形式
    目前國內在電子處方方面的探索主要有4個比較典型的案例,分別是廣東省網絡醫院、烏鎮互聯網醫院、阿裏健康網絡醫院和“手機看病”App。
    廣東省網絡醫院是將遠程醫療的端口設在藥品零售機構,或者說是把醫院藥房設在了藥店。醫生在線診斷,開具電子處方,在藥店的終端自動打印處方,藥店的藥師對處方進行調劑,患者繳費購藥。
    烏鎮互聯網醫院是將遠程醫療的端口直接設在患者家中,患者相當于在家中通過網絡完成就診、繳費、購藥。電子處方僅限于院內使用和調劑,處方經調劑後,醫療機構通過與藥品企業的協作,將藥品配送到患者家中。
    阿裏健康網絡醫院是將遠程醫療的端口拓展到患者的電腦端甚至是移動終端,患者憑電子處方可以在線上任意選擇網上藥店進行選購配送,也可自行到網上藥店的線下實體藥店進行選購。電子處方在阿裏健康網絡醫療平台內有效,實現了藥品零售機構到患者的O2O模式。
    “手機看病”App是由中華醫院集團開發的,由醫院爲患者提供遠程醫療服務,遠程醫療的端口設在App,再由集團內的藥品物流公司或協作藥店提供藥品配送。
    以上4種探索實踐均突破了國家衛生計生委《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》中“遠程醫療限于醫療機構與醫療機構之間”的規定。其中廣東省網絡醫院的做法更接近傳統就診流程,阿裏健康網絡醫院則更創新,更符合電子處方的發展方向。


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